Diálogos AEDP
Clínica Infanto Juvenil
Questões Raciais na Clínica AEDP
Para circunscrever as relações interpessoais, cruciais para a estruturação do self, a AEDP se apoia na Teoria e nas pesquisas atuais do Apego, considerada uma teoria relacional / ambientalista, cujos principais estudiosos são John Bowlby, seu criador, Mary Ainsworth, Peter Fonagy e Mary Main.
O comportamento de apego compõe um sistema motivacional do organismo, produto da biologia evolucionária, com a função de proteção contra o perigo. Como afirma Bowlby:
“A alimentação e o desejo pela satisfação das necessidades sexuais deixam de ser considerados os únicos motores de construção dos relacionamentos. Ao invés disso, a motivação para ficar próximo de um outro percebido como mais forte e mais sábio, alguém que, quando responsivo, é profundamente amado […] faz parte da natureza humana […] e tem um papel vital a desempenhar”.
Estar próximo de um outro mais forte e mais sábio afasta o medo. O cuidador é um regulador das emoções do bebê, da resposta ao estresse. Segundo Mary Ainsworth, ao produzir um sentimento de segurança no organismo mais jovem, imaturo e vulnerável, o cuidador funciona como uma base segura, essencial para esse organismo seguir o fluxo natural de seu crescimento na direção da sua expansão e liberá-lo para a exploração do ambiente.
É como se a criança nos dissesse
Fonte: http://theattachmentclinic.org
É nesta relação que a criança vai ser ninada e acalmada e assim, quando adulto, terá aprendido a se acalmar e a acalmar um outro, criando uma “competência afetiva”. E, se tudo correr bem, desenvolverá uma experiência de poder ser ela mesma e não uma réplica de seu cuidador. Vai adquirir uma Função Reflexiva do Self: saberá entrar em contato, reconhecer e refletir sobre sua própria experiência emocional e a do outro, o que lhe ativará sua capacidade de auto-retificação.
Daí depreende-se já algumas das características do terapeuta indicadas pelo modelo: Ser uma base segura; usar sua competência afetiva para regular a ansiedade e compartilhar ativamente o trabalho do paciente de acessar e processar as emoções negativas e tóxicas. Com um terapeuta sintonizado com suas necessidades, terá a experiência de receber esse cuidado e finalmente, a sensação de existir no coração e na mente do outro. Como atesta Fonagy: “a necessidade biológica de se sentir compreendido […] tem precedência sobre praticamente todos os outros objetivos”. Portanto, observa-se que a comunicação emocional é central ao fenômeno do apego.
E, Diana Fosha enfatiza que:
“O que torna todas as experiências de apego psicologicamente desafiadoras é a intensidade dos afetos que elas geram: perdas temidas ou concretas, separações, abandonos, estados de solidão e reuniões, todos evocam emoções fortes”.
Portanto, em meio aos objetivos do apego está a regulação da experiência de afetos intensos e, simultaneamente, a manutenção da conexão da díade.
Segundo a Neurociência Afetiva, o hemisfério direito matura cedo e é o que domina durante o início da vida, o que indica a primazia da emoção e a natureza emocional do funcionamento mental nos dois primeiros anos de vida. Portanto, vai se expressar pelo modo mais primitivo de manifestação emocional – a forma não-verbal – expressão facial, olhar, tom de voz, ritmo, gestual e intensidade da resposta.
Como ressalta Fosha, “estas mensagens emocionais do hemisfério direito são, portanto, somatosensoriais e visuais/imagísticas. E essas interações quando realizadas através da empatia, ressonância afetiva, olhares compartilhados, ritmos vocais encadeados e prazer mutuamente compartilhado, são associados a estados afetivos positivos”.
Estas interações denominadas por Tronick de “coordenação mútua”, ocorrem quando mãe e filho emparelham as manifestações expressivas um do outro. Para manter essa sintonia afetiva, a regulação afetiva é feita através do que Daniel Stern chama de “afetos de vitalidade” – são micro-afetos que sinalizam de forma sutil as alterações da sintonia momento-a-momento através das flutuações da voz, olhar, ritmo, toque e tempo – é um aspecto fundamental da interação interpessoal durante toda a vida. Essas experiências de emparelhamento são componentes essenciais do que mais tarde será simbolizado como sentir-se reconhecido, compreendido e incluído.
No entando, as pesquisas mostram que esse estado de coordenação mútua e afetos positivos representam somente 30% do tempo das interações. Apesar dos esforços de ambos os componentes da díade para manter a sintonia, os “erros interativos” são comuns e podem levar a estados de descoordenação afetiva – ou seja, à “ruptura”.
Neste estado de “ruptura” a separação e a perda podem levar à angústia e ao pesar, além de estados dolorosos de solidão, tais como sentir-se desamparado, impotente e abandonado. Aqui o apego encontra-se ameaçado.
O marcador afetivo desse estado são as emoções categóricas, que possuem uma assinatura fisiológica, têm a função de avaliação do ambiente e por isso são motivadores, além da importante função de comunicação entre os indivíduos.
A experiência visceral completa da emoção induz dois tipos de transformações – ambas terapêuticas:
Medo – fugir do perigo, procurar proteção, paralisar
Raiva/ódio – lutar, ser assertivo, defender o self das intrusões
Tristeza/angústia/pesar – procurar suporte, retrair-se, relembrar, lamentar-se
Nojo – expulsar, repelir, evitar o objeto, afastar-se
Vergonha – esconder-se, retrair-se
Surpresa – prestar atenção, explorar
A ocorrência desses afetos negativos ocasiona o desejo de aliviar o estado altamente desagradável que ele compreende e a buscar sua rápida transformação em afeto positivo. O afeto negativo, com suas ações de tendência adaptativa torna-se uma incitação motivacional para o terceiro estado: a Reparação.
Reparação é o retorno aos estados coordenados que traz o alívio, restauram o bem-estar e sua emoção categórica é a alegria, a ação de tendência adapatativa disponibilizada leva à expansão, conexão e engajamento. Após contínuas experiências de reparação a criança passa a ser capaz de manter o envolvimento com o ambiente mesmo em situações de estresse e de criar um reservatório de afetos positivos, o que significa resiliência e forças transformacionais, curativas.
Nesses três estados vemos também as oscilações das emoções inatas da intersubjetividade engajar-se, responder com prazer ao contato intersubjetivo ou com aflição em resposta ao retraimento do outro, e ainda prazer em espelhar e em ser espelhado pelo outro.
A regulação afetiva diádica depende então, de que o cuidador perceba, simultaneamente, o estado afetivo do bebê, e a sua própria experiência e resposta emocional, processando momento-a-momento as oscilações nessa interação – coordenação / ruptura/ reparação – para que a ligação de apego não seja ameaçada ou sobrecarregada. Importante enfatizar que também a criança faz o seu esforço de recuperação da interação e utiliza o afeto da mãe para obter valiosas informações não apenas sobre ela e suas interações, mas também sobre a segurança de novas experiências no mundo. Caso, em repetidas vezes, a reparação não seja alcançada, a consequência é a experiência traumática.
Esse processo de coordenação em três fases – sintonia, ruptura, reparação – é fundamental para o método de ação terapêutica do modelo apresentado.
Essa dinâmica das repetidas formas de interações traz como resultado uma tipologia das ligações afetivas. Os padrões de ligação Seguro, Inseguro e Desorganizado, de acordo com padrões descritos na pesquisa de Mary Ainsworth.
Seguro – aquele que é capaz de sentir e lidar com as respostas afetivas do cuidador.
Inseguro – aquele que se apóia em soluções defensivas em resposta às falhas do ambiente. Apresenta-se subdividido em padrão Esquivo e Resistente.
Esquivo – lida mas não sente – a marca desse padrão é a supressão de sua vida emocional para poder funcionar – a criança não demonstra aflição pela separação nem alegria pela reunião, como se estivesse indiferente às idas e vindas da figura de ligação. Mantém um engajamento relacional mínimo, e seu uso persistente pode levar ao isolamento e à alienação.
Resistente – sente mas não lida – aqui a questão é a modulação de seu próprio afeto – a criança chora na separação da mãe, mas não é apaziguada ao ser reunida a ela e continua a choramingar e a se agarrar à mãe sem retornar a brincar. A manutenção da relação custa à criança seu funcionamento independente e a exploração do seu ambiente pela excessiva ansiedade de separação.
Desorganizado – nem sentindo, nem lidando – quando os pais provocam na criança a sensação de abandono, ansiedade intensa, medo e confusão. Quando a figura de ligação é experienciada como assustada e assustadora e deixa a criança assustadoramente só. Isso leva a criança à divisão e desorganização de sua consciência e a uma intensa sensação de vulnerabilidade e ameaça de desintegração. Os mecanismos de dissociação e cisão da personalidade se tornam as únicas estratégias viáveis para evitar uma desintegração psíquica. Incansáveis, porém falhos, os esforços são para manter a coesão psíquica e conservar o medo à distância. Precisar de alguém que ao mesmo tempo é temido e amado, traz um medo sem solução.
É importante ressaltar que para a AEDP o trauma ocorre quando as emoções intensas surgem num estado de apego desorganizado e sua carga afetiva interfere com a avaliação e o processamento da experiência emocional e sua integração em uma narrativa coerente.
“A raiz da psicopatologia é a sensação de estar só na tempestade afetiva”
Diana Fosha
A psicopatologia se instala quando o cuidador é incapaz de manter a coordenação diante da expressão emocional espontânea da criança. No caso, alguns aspectos da reação emocional da criança provocam um profundo incômodo no cuidador, que responde de forma inadequada – com retraimento, distanciamento, negligência, negação, que são os chamados erros de omissão ou com erros de missão: responde agressivamente, culpando, envergonhando, punindo, atacando. Nessa situação, não é possível recuperar a coordenação mútua causada pelo afeto central.
Essas reações de perda de coordenação por parte da figura de apego (isto é, os erros de omissão ou missão) evocam uma segunda onda de reações emocionais. Agora ele também precisa lutar com um segundo evento: a reação negativa da figura de apego. Que lhe traz o medo e a sensação de humilhação, os afetos patogênicos. Quando a sensação de humilhação e o medo são evocados nas experiências com a figura de apego, os indivíduos se vêem sozinhos e sem saída, o que potencializa mais medo e vergonha. Isso porque, quando a figura de ligação passa a representar uma ameaça, a criança se vê numa situação paradoxal: ao mesmo tempo em que precisa escapar da figura de ligação é para ela que deve correr para se proteger. Fica, então, exposta à perda e ao medo da solidão absoluta e a solução são os mecanismos defensivos, como por exemplo, a dissociação, a confusão e a paralisia. Pois o que está em jogo é a integridade do self e a sensação da existência do indivíduo.
Portanto, a combinação de:
Vão produzir estados emocionais insuportáveis tais estados trazem experiências aterrorizantes de desamparo, desesperança, solidão, confusão, fragmentação, vazio e desespero. Como diz Van Der Kolk, o “buraco negro” da experiência emocional humana em que o indivíduo está em seu estado mais enfraquecido, sem qualquer segurança e nenhum acesso a seus recursos emocionais. Estados de trauma e de apego desorganizado.
Com a repetição dessa experiência com a figura do apego, reiteradas vezes, esse modo de funcionamento passará a ser representado por afetos sinalizadores que indicarão a necessidade de evitar esses estados de solidão insuportáveis, vai, então, se proteger nas estratégias defensivas contra a própria emoção e contra os relacionamentos.
O paciente se apóia nas defesas – negando, evitando, se anestesiando ou desqualificando as experiências afetivamente que tanta destruição provocaram no passado temendo que assim o farão novamente.
Segundo Bowlby a sobrevivência psíquica só será possível com a exclusão defensiva dos próprios processos emocionais que constituem a saúde psíquica ideal: “as experiências emocionais e suas conseqüências adaptativas são antecipadamente esvaziadas, deixando o indivíduo com recursos terrivelmente reduzidos”
Nesse modelo, as defesas são consideradas como os melhores esforços para compensar a falha do ambiente, ou seja, os lapsos do cuidador em facilitar o processamento do afeto devido a suas próprias dificuldades de regulação afetiva.
As defesas afloram para lidar com a ansiedade daí decorrente e para restaurar a sensação de segurança, em suas transações com seu ambiente interno e externo e, agora, independente da disponibilidade da figura de ligação. Mas nesse caso, precisa se contentar com a solidão, potencializadora do medo e despenderá energia em medidas para intensificar a segurança, isto é, em mecanismos de defesa, para compensar aquilo que está faltando. O foco sobre a manutenção da segurança e o controle do medo exaure a energia para aprender e explorar, atrofia o crescimento e distorce o desenvolvimento da personalidade.
É um construto que captura a ideia de que temos uma força inata que nos move em direção à saúde, à transformação, à expansão e à reparação.
Transformance é a contrapartida motivacional da neuroplasticidade. Coloca o organismo em movimento, tentando continuar mesmo em face a histórias traumáticas. Transformância e resistência coexistem.
A partir da perspectiva da psicopatologia ser o resultado dos melhores esforços do indivíduo para lidar com as situações dolorosas, a resistência configura-se como uma das forças conservadoras que o indivíduo aciona frente ao novo e à mudança. É, ao mesmo tempo, uma força que freia e protege.
Nessa abordagem, os clínicos não ficam apenas atentos às histórias e ao que protege o sujeito. A atenção se volta para os caminhos concretos onde essas pessoas estão motivadas para correrem riscos, cicatrizarem suas feridas e continuar.
Ativar essa força é a proposta da AEDP.
De uma forma breve, podemos dizer que a AEDP considera dois tipos de traumas, ambos entendidos como: uma carga emocional que não pode ser processada.
O primeiro, aquele com “T” maiúsculo, oriundo das ameaças à sobrevivência. Como, por exemplo, as respostas a eventos catastróficos, a abuso na infância, a sequestros, acidentes, doenças, circunstâncias que, geralmente, levam à Sindrome de Estresse Pós-Traumático.
O segundo, o trauma com “t” minúsculo, são ocorrências cotidianas da vida e das relações com os pais ou figuras significativas como professores, colegas ou chefes. São situações nada extraordinárias, que todos experienciam, mas que causam um grande e profundo impacto, provocando um importante padrão de desregulação emocional frente ao estresse, pois atinge o sistema nervoso, o corpo e o psiquismo.
Este segundo tipo de trauma está relacionado a situações de experiências relacionais do Apego. Seriam as falhas constantes e sucessivas nas interações e regulações afetivas efetuadas momento-a-momento (Fosha, 2000) entre a criança e seu cuidador.
A psicologia nasce na modernidade e atravessa rumo ao que denominamos hoje como pós-modernidade. Passa das abordagens empíricas, da lógica hipotética-dedutiva e da busca por revelar leis e verdades universais para um mundo que é decididamente menos certo e ordenado, onde não há possibilidades de se chegar a princípios gerais, que abraça o pluralismo e onde o valor “verdade” empresta legitimidade a diversas metodologias (Messer & Wachtel, 1999). A partir dessa perspectiva, uma das ferramentas de trabalho da psicologia – a psicoterapia – toma novos contornos.
As psicoterapias surgem como uma aplicação metódica de técnicas derivadas de teorias psicológicas estabelecidas, realizada por pessoas qualificadas, através de treinamento e experiência, dentro de um referencial teórico eleito.
O intuito é restabelecer o equilíbrio emocional perturbado por vivências difíceis, revertendo processos patológicos de dor e angústia para aqueles que desejem entender e modificar certas características pessoais como sentimentos, valores, atitudes e comportamentos.
O objetivo, de forma geral, é o alívio do sofrimento, a compreensão compartilhada do que está acontecendo, com a conseqüente promoção do crescimento psíquico.
Embora a psicoterapia como teoria e prática tenha pouco tempo, a história de todos os modelos psicoterápicos estão assentados sobre alguns pressupostos:
Todos têm uma estrutura básica, objetivos e um processo de tratamento. Consideram a relação terapêutica, os mecanismos de mudança ou fatores curativos e uma metodologia de treinamento para seus especialistas.
Desde sempre a clínica tem sido nosso grande desafio.
Como tratar o sofrimento emocional? É a nossa grande pergunta.
O ser humano da atualidade vive novos e complexos processos onde tudo muda, e rápido, onde tudo é provisório, as relações são virtuais, a comunicação é à distancia e existe a intolerância às diferenças. Vivemos a engenharia genética fazendo a vida, antes impossível, possível e a globalização enredando a humanidade.
É com este Homem que as psicoterapias dos tempos pós-modernos vai lidar.
Num estudo de 1981, T. B. Karasu, então presidente da Comissão de Psicoterapias da APA (American Psychological Association), conduz um estudo em todo o território americano, onde cataloga mais de 400 abordagens psicoterápicas, praticadas e consideradas relevantes por seus aspectos teórico-técnicos consistentes. Em 1989 este estudo é publicado.
Estamos em 2012 e, de lá pra cá, o campo das psicoterapias alargou a partir da expansão de estudos interdisciplinares que contribuem para diferentes interseções que possam contemplar os mais variados aspectos dessa atual humanidade.
Acrescente-se que, segundo Arkowitz (1997) a maioria dos terapeutas não se identifica como aderindo a uma abordagem em particular e se auto denominam ecléticos ou integrativos.
Dentro de uma linha de tempo, o surgimento das chamadas Psicoterapias Integrativas remonta ao ano de 1933, quando Thomas French, psiquiatra e psicanalista americano da Escola de Psicanálise de Chicago, alerta seus colegas para a necessidade da psicanálise levar em consideração os achados de Pavlov, na área do condicionamento clássico observando as correspondências entre os construtos de inibição, diferenciação e condicionamento e os conceitos analíticos de repressão, escolha de objeto e insight.
No mesmo rastro, em 1946, surge o trabalho mais marcante e instigante de Franz Alexander e Thomas French, que traz o conceito de Experiência Emocional Corretiva – um conceito apoiado na teoria do reforço, mediado pela atividade do terapeuta e suas instruções, que propiciam ao paciente uma nova forma de aprender (Goldfried & Newman, 1992).
Em 1950, Dollard e Miller (1950) publicam o livro Personalidade e psicoterapia: uma análise em termos de aprendizagem, pensamento e cultura; e Weitzman (1967) publica seu estudo sobre a interpretação como uma dissensibilização sistemática.
Possibilitando essa conversa, estavam as aproximações e similaridades entre os métodos humanístico, dinâmico e comportamental que se dá, em grande medida, pela importância atribuída ao que ocorre na complexidades das relações interpessoais e pela noção de que somos múltiplos aspectos em interação e do mesmo modo importantes.
Num segundo tempo, nos anos 70, surge a Terapia psicodinâmica comportamental de Feather e Rhoads (1972) e um dos mais importantes trabalhos dentro de todo o movimento integrativo: o de Paul Wachtel (1977) – Psicanálise e terapia comportamental – um modelo para a integração nos níveis teórico e técnico, onde uma teoria da personalidade e psicopatologia integram aspectos críticos da psicodinâmica e da teoria comportamental num modelo único e sinérgico.
Alie-se a isto que, em 1979, no epílogo do livro Psicoterapia individual e a ciência da psicodinâmica, seu autor David Malan, discípulo de Balint, diretor da Tavistoc Clinic de Londres e uma das principais referências dentro das psicoterapias psicodinâmicas breves, afirma sobre o futuro das psicoterapias psicodinâmicas que
“Qualquer teoria do psiquismo humano e qualquer forma de psicoterapia são necessariamente incompletas, a menos que incorporem a perspectiva psicodinâmica. Mas o inverso também é verdadeiro: a mesma psicoterapia psicodinâmica é incompleta a menos que incorpore a teoria e as técnicas de outras formas de psicoterapia, dentre as quais a comportamental talvez seja a de maior importância”.
A partir daí, Arkowitz e Messer (1984) registram os diálogos entre aqueles que se colocaram a favor e contra a integração em psicoterapia. A qualidade dos argumentos aliada ao nomes envolvidos – Lazarus, (1989), Messer (1984), Wolpe, para citar alguns – na visão de Gold (1996) nos leva na direção da preponderância do que era favorável.
Assim, a integração em psicoterapia significa um esforço para se olhar além das fronteiras que demarcam as diferentes abordagens, numa tentativa de se poder observar o que pode ser aprendido de outras perspectivas e, desde 1983, existe uma organização interdisciplinar de profissionais interessados no estudo e exploração das abordagens psicoterápicas que não estão limitadas a uma única orientação: The Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI).
Entendendo que diferentes teorias podem coexistir no campo das verdades, o objetivo do SEPI é promover o diálogo entre terapeutas de distintas orientações teórico-metodológicas, observando convergências e similaridades, avaliando interfaces possíveis e integrando consistentemente as possibilidades de forma a alargar as propostas de intervenções terapêuticas.
Consubstanciando a maturidade do campo, surgem um jornal e dois manuais que trazem os achados mais relevantes: o “Journal of Psychotherapy Integration” de 1991, o “Handbook of Psychotherapy Integration” de 1992 e o Comprehensive Handbook of Psychotherapy Integration de 1993.
Esses manuais mostram claramente que o pensamento integrativo vai além dos modelos exclusivos da psicanálise e da comportamental e oferecem mais de trinta diferentes formas de psicoterapias integrativas.
Outros grupos de escolas de psicoterapia como a humanista, a cognitivo-comportamental e a própria gestalt, atentos aos aspectos fenomenológicos, produziram um número grande de clínicos que influenciou e foi influenciado por essa troca. O impacto disso foi a crescente remoção de dogmatismos, evitações desnecessárias, centenas de membros do SEPI espalhados pelo mundo em quase 28 países, mais de 150 programas de treinamento, cursos e workshops (Norcross & Kaplan, 1995) e, o mais interessante, a expansão do pensamento e da criatividade.
Neste ponto, cabe ressaltar um fator de suma importância que se refere ao fato de que no desenvolvimento da cultura ocidental nos últimos quarenta anos, novas idéias e paradigmas foram assimilados, especialmente aqueles que vêm das tradições orientais, o que expandiu significativamente as formas de se olhar o ser humano. Com isto vieram técnicas milenares, poderosas e empiricamente comprovadas que, se bem entendidas e aproveitadas, respaldam o que as teorias postulam e ressoam com os mais recentes achados das neurociências.
Isto posto, os estudos na área da integração em psicoterapia apontam para quatro diferentes formas de fazê-lo: fatores comuns; ecletismo técnico; integração teórica e integração assimilativa. Neste espaço, vamos nos deter apenas nesta última por ser a categoria em que a AEDP se encontra.
Formalizada em 1992 por Messer, a integração assimilativa abriga uma robusta estrutura teórica que é mantida, porém aberta a assimilação de outras idéias ou técnicas típicas de outras abordagens. O interessante aí é que o conceito de “assimilação” vem da perspectiva piagetiana de que uma vez o conhecimento assimilado, ele sofrerá modificações, porque integrado num novo corpo, e trabalhará como agente de mudança em relação àquela abordagem – abordagens diferentes entre si exercem uma diálogo que não se propõe ser redutor, ao contrário, se propõe a abrir possibilidades mais amplas que contemplem a visão atual do Homem e sua subjetividade.
Segundo Lampropoulos (2011), esse exercício da comunicação tem por objetivo ser um caminho para integrar teoria e achados empíricos que alcancem a máxima flexibilidade técnica e eficácia sob um enquadre teórico que conduza a abordagem. O produto final dessa forma de integração deve ser teoricamente compatível com as proposições centrais e os princípios que guiam a teoria, sem seriamente alterá-la.
Lampropoulos segue seu estudo, a integração propondo que a ntegração assimilativa seja concebida como uma “mini integração teórica” tanto qualitativa quanto quantitativamente, onde se faz uma ponte entre a integração teórica e o ecletismo técnico. Aqui a teoria é considerada em mais modesta extensão do que na integração teórica e os achados empíricos compartilham seletividade, adaptabilidade e utilidade clínicas.
O que se objetiva é uma rota de escolha e um veículo integrativo sutil para incrementar a prática clínica.
Daí, a atenção à integração se concentra nas questões:
Onde? Quais modelos, empiricamente comprovados, vão servir de base
O quê? Quais técnicas e intervenções produzem efeitos comprovados e são adequadas para os fins a que se propõem
Quando? Qual o timing, guiado pela fenomenologia clínica, é propício e adequado
COMO? Como integrar os compostos numa química rica e articulada – o grande desafio.
Dentro das abordagens integrativas, as psicodinâmicas assimilativas trazem em seu escopo o informe de teorias psicodinâmicas e desenvolvimentistas contemporâneas, enfatizam o tom da relação e aliança terapêuticas, dão relevância para o insight e a organização de novos padrões de self/Outros, contemplando um sistema psicodinâmico de entendimento intrapsíquico e interpessoal.
Incorporam em sua organização intervenções cognitivas, comportamentais, experienciais e sistêmicas que, objetivam o comportamento, a consciência, a cognição, o afeto e as relações interpessoais.
A AEDP é um exemplo desse tipo de integração.
Integra aspectos dinâmicos e experienciais dentro de uma teoria guia, que é a Teoria do Apego, de Bowlby, e objetiva transformar pelo afeto, vivido na relação terapêutica. É uma abordagem que respira multiplicidade, porque aponta para caminhos possíveis para se chegar ao que é essencial aqui: a vivência da experiência visceral do afeto, na díade terapêutica emocionalmente engajada que cria um ambiente facilitador para o aprofundamento afetivo onde o self possa se desenvolver protegido do impacto de afetos patogênicos como medo e vergonha (Fosha, 2000). Acompanhado, quando em estados emocionais intoleráveis, o paciente adquire segurança para buscar seus recursos naturais de tendência para a saúde.
A todo momento, tendo em mente que nosso cérebro é esculpido pelo ambiente e a pessoa está em constante interação com tudo e com todos à sua volta, o binômio natureza-ambiente é o lugar em que essa dinâmica re ativa os processos naturais de mudança. Dentro de um enquadre psicodinâmico, integram-se descobertas e insights em novas conexões que envolvem experiências afetivas, regulação das interações afetivas criança-cuidador, reflexão empática do self, focalização na emergência dos afetos e seus correlatos corporais, buscando-se atentamente onde e em que momento se encontra o paciente.
A restauração da associação segurança / experiência emocional com um Outro que detecta as necessidades emocionais do momento (Fosha, 2000) é o caminho para experiências restauradoras de confiança e vivências poderosas de conexão e ligação segura.
As psicoterapias integrativas devem contemplar nuances e detalhes bem como um refinamento técnico e conceitual. Tem-se claro que das abordagens mais tradicionais às mais integrativas, todas são limitadas, em alguma medida, pela sua ideologia e metodologia. Mas tudo se volta para a construção de teorias e métodos mais eficazes onde os únicos beneficiários são os terapeutas e pacientes.
A AEDP como uma abordagem em constante processo faz da integração assimilativa seu chão para novos passos. É sua característica estar em constante crescimento, emergindo com o resultado do que aprendemos com o fenômeno.
Desde Freud, a preocupação com a qualidade e extensão dos tratamentos psicológicos vem sendo alvo de estudos e pesquisas. O próprio Freud foi um pioneiro e questionador de suas próprias premissas e achados: um grande pensador e cientista.
A psicanálise como tratamento está focada na resolução de um conflito intrapsíquico pelas vias da interpretação e elaboração, caminhos que conduzem ao insight e à possibilidade de mudança.
Oriundas dos princípios psicanalíticos, porém sem determinadas regras técnicas paradigmáticas desta abordagem, as chamadas psicoterapias psicodinâmicas ganharam atenção quando a psicanálise passou a ser requisitada em diferentes contextos e atravessou momentos onde a técnica que a operacionalizava necessitou ser trabalhada em seu alcance e adequação.
Historicamente, com as guerras e conseqüente aumento do número de pessoas em sofrimento, os tratamentos de longa duração tornaram-se inviáveis às exigências da situação do momento. Eram então bem vindas as abordagens que, a partir da psicanálise, apresentassem a operacionalização de seus conceitos de forma diferenciada, sendo capazes de atender situações específicas, num menor espaço de tempo – acesso ao movimento psicodinâmico profundo, promoção de insights e mudança de comportamento num curto prazo.
O termo “breve” surge só em 1940, num trabalho de Alexander e French intitulado “Métodos mais breves de psicoterapia”, quando estes dois psiquiatras e psicanalistas norte americanos trabalhavam ativamente neste movimento. Utilizaram o termo numa oposição clara à longa duração dos tratamentos psicanalíticos.
Adiante, com as exigências mercadológicas dos planos de saúde, a filha da amarga necessidade prática” (Fenichel,1954) – referindo-se às psicoterapias breves – toma um grande fôlego e desdobra-se em diferentes e interessantes formas de trabalho terapêutico.
Isso também coincide com o aumento da comunidade de terapeutas que pode apresentar seus trabalhos com bons resultados.
Desta forma, as psicoterapias psicodinâmicas e as psicoterapias psicodinâmicas breves orientam-se:
Numa proposta tão interessante, experimentação e criatividade ganham espaço. Teoria e técnica fazem uma interlocução fértil onde os limites de cada uma tomam novos formatos e propriedades. A operacionalização da teoria reflete uma fenomenologia que é rica fonte de informação que, por sua vez, vem impactar a teoria com novas perspectivas e desafios aos seus pressupostos. As marcas dessa interlocução são dínamos geradores de transformações que abrem novos diálogos num movimento contínuo de desdobramentos.
Clínicos brilhantes e ousados, sensíveis e profundos em seus argumentos como Sandór Férenczi (1918/1920, técnica ativa), Alexander e French (1942/1946, experiência emocional corretiva), Balint (1935/1967, conceito de foco e o poder da relação médico-paciente), David Malan (1963/1976, uso do Princípio Universal da Psicodinâmica), Habib Davanloo (1970/1990, a experiência visceral das emoções) e Michael Alpert (1992/1996, uso maciço da empatia), são alguns dos que participam dessa jornada onde os componentes dinâmico e experiencial se aliam.
A partir da pergunta como conduzir um tratamento com ambições psicanalíticas para atender às patologias contemporâneas? E com a evolução do próprio pensamento psicanalítico, descortinam-se horizontes antes não vislumbrados e o campo da fenomenologia volta a chamar a atenção para o que acontece no momento da atividade e experiência terapêuticas.
Hoje, com o progresso da tecnologia do videotape de sessões clínicas, esta fenomenologia e experiência terapêuticas se tornam evidentes, disponibilizando insumos para o aprofundamento e a criação de novas formas de se fazer um trabalho que não só acolha o insight e a interpretação, mas vá além destes: incluir o corpo, a experiência das emoções e seus correlatos fisiológicos e focaliza no momento-a-momento do encontro da díade terapeuta-paciente.
À luz de todo o conhecimento contemporâneo acerca do cérebro – órgão de sustentação da mente – percebemos que há muito mais energia e movimento envolvidos nos processos psicodinâmicos do que supúnhamos. E isso, Freud já intuía. Há muito mais acontecendo além da narrativa de uma história. A riqueza está na forma como contamos as nossas histórias vividas. Estas falam muito mais do que seu relato.
Somos o resultado da organização dinâmica da experiência somática da nossa própria história. Para atingir a aceleração do tratamento a AEDP vai trazer sua atenção para o que é visceral e somaticamente baseado no corpo.
Os padrões aprendidos nas relações precoces que se repetem na vida e, em especial na relação transferencial, vêm carregados de experiências emocionais traumáticas vividas em “estados insuportáveis de solidão” (Fosha, 2000). Em decorrência, apontam para a necessidade do suporte relacional do terapeuta.
Neste contexto, a relação terapêutica de base segura torna-se fundamental como via de ativação do potencial de saúde, naturalmente disposto em todo ser humano. E será privilegiada como o espaço onde os processos transformacionais terão lugar.
E mais, estando ancorada
A AEDP reforça a conexão terapeuta-paciente com o objetivo de proporcionar ao paciente, o mais rapidamente possível, uma experiência afetivo-relacional diferenciada. As barreiras defensivas, em conseqüência dessa experiência, não necessitam ser erigidas de forma a prejudicar as possibilidades do paciente de utilizar outras, mais adequadas, a seu favor. E a qualidade afetiva dessa relação é catalisadora de fenômenos de transformação realmente poderosos que podem acelerar o processo terapêutico. Daí a utilização do termo “acelerada”(Fosha, 2000), em sua denominação.
Esclareça-se que esta modalidade psicoterapêutica não tem a preocupação com a brevidade do tratamento e sim com o seu processo que pode trazer a possibilidade de abreviar o tempo de trabalho.
O que então realmente caracteriza e faz da AEDP uma modalidade particular dentro das psicoterapias psicodinâmicas é o seu intenso olhar e crença nos aspectos saudáveis do sujeito. Além de olhar para as defesas, para as histórias traumáticas e rupturas, a/o terapeuta AEDP centra sua atenção nos caminhos nos quais as pessoas estão motivadas a correrem os riscos de entrar em contato com as experiências dolorosas e ultrapassá-las, cicatrizando suas feridas emocionais e seguindo adiante, segundo Fosha 2011.
Portanto, a Psicoterapia Dinâmica Experiencial Acelerada (Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy) tem suas raízes nesses dois grandes domínios: as tradições psicodinâmicas e as experienciais, e faz deles a sua base para novos avanços e expansão.
O que hoje estamos observando é o que Freud previu há quase 100 anos atrás: “Devemos lembrar que todas as nossas idéias provisórias na psicologia irão, presumivelmente, um dia se estruturar a partir de uma base orgânica”, em Introdução ao Narcisismo, 1914.
E a AEDP lança mão dos recentes resultados das pesquisas no campo da neurobiologia para consolidar sua metapsicologia.
Na Neurociência, como em quase toda investigação da Biologia, a perspectiva é a da Teoria da Evolução, que afirma haver um acúmulo de mudanças na sequência geracional dos organismos que, ao trazerem uma vantagem para sua sobrevivência, dão origem a novas espécies.
Ao pensarmos a estrutura cerebral à luz da teoria evolucionista, vemos que apesar de ser um órgão altamente sofisticado, o cérebro reflete milhões de anos da adaptação evolucionária. Ou seja, estruturas antigas foram conservadas e modificadas enquanto novas estruturas se uniram e se expandiram em milhares de redes interativas, o que deixou a integração do sistema neural suscetível à ruptura.
Além disso, como para a evolução o mais importante é a sobrevivência do organismo, o funcionamento cerebral tem em seu centro o mecanismo primitivo e reflexo de luta e fuga, em contraste ao processo superior de decisão consciente.
O neurocientista António Damásio (2011) afirma que a mente emana dos fenômenos cerebrais que a antecedem e os fenômenos mentais, por sua vez, correspondem a certas ativações de circuitos cerebrais.
Diferentes modalidades de psicoterapia variam em seu foco. Algumas na cognição, outras no comportamento e ainda na emoção, sensações, fantasias ou na relação, mas, como consequência, todas estarão ativando a reintegração e o reequilibrio dos processos das redes neurais que se tornaram desregulados. Portanto, toda psicoterapia vai envolver mudanças na estrutura e no funcionamento cerebral.
Siegel (2002) ao enfatizar que “o cérebro humano está em constante risco de desregulação e desorganização e a história de nossa espécie é testemunha de nossa fragilidade e luta constante para dar sentido à experiência”, nos dá uma nova plataforma para pensarmos a psicoterapia a partir dos achados da neurociência. Enquanto esta focaliza na quantificação de dados objetivos e método científico para criar modelos de mente-cérebro, a psicoterapia enfatiza a importância da experiência humana subjetiva e o poder das relações para a transformação da mente em desenvolvimento.
Segundo Louis Cozolino (2002), “a ruptura na coordenação dos sistemas neurais é o substrato neurobiológico da angústia psicológica e da doença mental.”
No entanto, o que nos dá a possibilidade de interferir e alterar a coordenação desses sistemas é a característica de plasticidade. Ou seja, a capacidade do cérebro de, durante toda vida, refazer as conexões neurais. Portanto, observa-se que a mesma estrutura sensível que traz a possibilidade de desintegração das funções mentais, traz também a riqueza da criação de uma nova configuração destas.
Aqui, então, podemos ressaltar a concepção de mente dos neurocientistas um fluxo de energia e informação, cuja origem são as conexões neurais de um cérebro considerado plástico.
Afirmam ainda, que construído e re-construído ao longo de toda a vida pelas experiências, o cérebro é capaz de se reorganizar continuamente, num ciclo de influências: o funcionamento do cérebro influenciando a mente e vice-versa. Além disso, atestam que as experiências interpessoais não só esculpem o cérebro nos momentos iniciais da vida, como têm sempre um grande poder de gerar novas conexões neuronais.
São muitas as linhas de pesquisa em Neurociência. Para a AEDP, a principal é a Neurociência Afetiva que traz a emoção em seu centro de atenção.
Ao investigar os mecanismos neurais da emoção, Jaak Panksepp afirma que os processos intrapsíquicos são guiados por afetos, por “energias” emocionais como ansiedade, raiva ou tristeza. A contribuição mais importante dessa união mente-corpo para a psicoterapia é a investigação de como o corpo gera o processo emocional dos sentimentos que, além de dar à psicoterapia um maior caráter científico, oferece recursos para um efetivo trabalho de regulação do afeto. É com base nesta investigação que se pode observar a interação dos afetos que se originam no corpo com os processos cognitivos e com a fenomenologia corporal apresentada.
A importância desta fenomenologia corporal reside também no fato dela ser reveladora do que os neurocientistas chamam de “não-consciente”. O cérebro da criança, até dois anos de idade, é regido pelo hemisfério direito, o que indica a primazia da emoção, do não-simbólico, do não-verbal, ou seja do processamento implícito. Neste momento, o desenvolvimento cerebral depende da experiência com seu ambiente afetivo. Além disso, possui um hipocampo imaturo, sem capacidade de reter na memória eventos autobiográficos. No entanto, os eventos do início da vida ficam registrados nesse modo implícito, préverbal e pré-simbólico e continuam ativos no indivíduo adulto e vai se manifestar na expressão facial, no olhar, no tom de voz, ritmo, gestual e suas intensidades.
A partir disso, podemos ter a visão da Psicoterapia iluminada pela Neurociência Afetiva e é Diana Fosha (2003) quem ressalta as sempre presentes mensagens emocionais e estados que participam do almejado processo de transformação.
“Mensagens emocionais do hemisfério direito são, portanto, somatossensoriais e visuais/imagísticas. E essas interações quando realizadas através da empatia, ressonância afetiva, olhares, ritmos vocais encadeados e prazer compartilhado, são associados a estados afetivos positivos”
O que se enfatiza aqui é a importância do processo não-consciente e não-verbal onde ambos paciente-terapeuta se influenciam mutuamente. Isso se dá via alterações dos neurotransmissores, dos hormônios, das conexões neuronais, que afetam a regulação afetiva e a memória implícita, sem palavras e sem consciência.
Estamos só começando a entender os subjacentes processos neurobiológicos dos sintomas das doenças mentais. No entanto, já podemos lançar mão desse conhecimento para “ler” as dinâmicas emocionais expressas no corpo e utilizar certas intervenções para a regulação de redes neurais específicas associadas à fenomenologia observada.
O triângulo da experiência é um triângulo de conflito expandido que representa, esquematicamente, como a experiência emocional está estruturada. O que o diferencia de outros esquemas representacionais é a inclusão dos afetos patogênicos e dos estados emocionais insuportáveis na sua parte inferior, pois contém a dinâmica básica do modelo funcional interno do indivíduo naquela relação.
A AEDP vai se utilizar disso para a exploração completa, momento-a-momento, da experiência do paciente. Ou seja a exploração e expressão de todos os aspectos dessa seqüência afetiva.
No entanto, em uma experiência com um outro em sintonia afetiva, há a possibilidade de uma nova experiência subjetiva, que pode ser vista no triângulo da resiliência – a experiência com um outro capaz de ter uma ressonância aos afetos do paciente – a experiência do indivíduo pode sofrer uma profunda mudança e a emoção pode ser processada de forma bastante diferente. Com um outro engajado, responsivo, acolhedor e regulador do afeto, o potencial de saúde poderá ser liberado. As forças afetivas transformacionais estarão disponíveis para o paciente.
Ao falar dessas forças transformacionais, Diana Fosha faz um paralelo com a resistência usando o termo em inglês – Transformancy – que traduzimos com o neologismo: Transformância – ou seja, a capacidade, abordada anteriormente, de auto-retificação e auto-cura.
Essas forças são liberadas pelos Afetos Transformacionais. As experiências positivas que ocorrem como conseqüência de se haver dominado uma experiência afetiva até então excluída, dissociada e temida. O que causava sofrimento é agora revivido sem a experiência patogênica de solidão.
Os Afetos considerados como transformacionais são:
Portanto, nesse novo estado afetivo, a fisiologia corporal, o processamento das informações, o afeto, a memória, a cognição e a comunicação, bem como a experiência subjetiva do self são re-organizados, possibilitando, como diz Stern, “o seguir adiante” do processo terapêutico.
Ao concluir, enfatizamos alguns aspectos essenciais da AEDP. Em primeiro lugar
“a experiência visceral dos fenômenos de afeto essencial numa díade emocionalmente engajada é considerada o principal agente de mudança.” (Diana Fosha)
Assim, a postura terapêutica indicada visa fomentar a segurança e a confiança do paciente, através da experiência de um relacionamento empático, com um outro responsivo, engajado, capaz de construir um ambiente onde a experiência do afeto é sensorial e focada-no-corpo. A sintonia é mantida usando-se também os recursos da comunicação não-verbal, de hemisfério direito para hemisfério direito, o que determina uma relação face a face, olho no olho, afeto a afeto.
Portanto, as técnicas deverão focalizar a experiência sensorial somática, visceral e motora, que envolve reviver e imaginar.
“A provisão e o fomento de novas experiências emocionais é ao mesmo tempo o método e o objetivo da AEDP.” (Fosha)
No entanto, momentos de trabalho experiencial devem ser alternados com momentos de reflexão. Não basta que esses processos operem de forma processual e implícita. É necessário o metaprocessamento, pois a reflexão sobre a experiência possibilita que ela seja incorporada na consciência e integrada numa nova narrativa autobiográfica mais coesa e coerente.